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Questions/Réponses aux experts du GRIO

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Situations cliniques

Question (Mr WIERRE, pharmacien 11/10/2011)

Réponse (Professeur Bernard CORTET 14/10/2011) :

Cher Collègue,

Plusieurs études ont en effet bien démontré que le diabète de type I pouvait être à l'origine d'une diminution de la densité osseuse et d'une augmentation du risque fracturaire.

Les mécanismes, comme souvent, sont complexes et incomplètement élucidés. Ils sont directs (rôle de la carence insulinique) et indirects : macroangiopathie, polyneuropathie, altérations de la fonction rénale, augmentation du risque de chute...

En pratique, chez un sujet diabétique de type I et ayant une ostéoporose, il convient également, notamment par l'interrogatoire et l'examen clinique, d'éliminer les autres causes d'ostéoporoses secondaires et les autres ostéopathies.

La conduite à tenir d'un point de vue thérapeutique consistera en un équilibre drastique du diabète. La mise en oeuvre d'un traitement spécifique à visée osseuse sera fonction de l'âge, du sexe, de l'importance de l'abaissement de la densité minérale osseuse et de la présence ou non d'antécédents fracturaires.

Enfin, le diabète de type II ne s'accompagne pas d'une diminution de la densité minérale osseuse. Plusieurs études récentes indiquent qu'il est à l'origine d'une augmentation du risque fracturaire.

Question (Mme le Docteur MALOCHET-GUINAMAND Sandrine, Rhumatologue) :

Faut-il retenir les syndromes myéloprolifératifs et en particulier les myélodysplasies avec excès de blaste comme une contre-indication au FORSTEO ?

Réponse (Professeur Bernard CORTET) :

Les syndromes myéloprolifératifs et les myélodysplasies en particulier avec excès de blastes ne constituent pas théoriquement une contre-indication au FORSTEO. En cas d'irradiation, notamment chez les patients greffés, le traitement est alors contre-indiqué.
Par ailleurs, le FORSTEO n'est remboursé qu'en présence d'au moins deux fractures vertébrales, ce qui dans ce contexte, n'est pas une éventualité très fréquente.
Par prudence, il apparaît certainement raisonnable chez ce type de patient, d'utiliser une alternative thérapeutique (bisphosphonates notamment).

Question :

En pratique, qui peut prétendre au remboursement d'une ostéodensitométrie ?

Réponse (16/09/2010) :

Le remboursement du traitement : les anti-ostéoporotiques sont pris en charge chez les femmes présentant un haut risque de fracture, autrement dit : lorsqu'elles ont déjà eu une fracture de fragilité (risque de récidive). Avant la première fracture, lorsqu'il existe des signes de fragilité osseuse (densité minérale en dessous d'un certain seuil, associés à d'autres facteurs de risque (âge supérieur à 60 ans, ménopause avant 40 ans, IMC <19 kg/m², antécédent de traitement corticoïde prolongé, antécédent familial de fracture du col du fémur chez un patient du 1er degré.

Question :

Une seconde ostéodensitométrie peut-elle servir à suivre l'efficacité d'un traitement anti-ostéoporotique ?

Réponse faite le 16/09/2010 :

L'ostéodensitométrie n'a pas d'indication et ne fait donc pas l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie, dans le suivi de l'efficacité des traitements anti-ostéoporotiques mis en oeuvre. En revanche, elle pourra être pratiquée dans deux cas de figure, à l'arrêt du traitement contre l'ostéoporose où elle est recommandée, et dans les situations où un traitement n'a pas été mis en oeuvre à l'issue d'un premier examen.

Question :

Un 3ème examen d'ostéodensitométrie peut-il être remboursé ? si oui, sous quelles conditions ?

Réponse (Professeur Bernard CORTET 14/09/2010) :

Il s'agit d'une question pour laquelle les recommandations de la HAS ne permettent pas de répondre de manière précise. Cependant, en fonction de la façon dont le texte est formulé pour le 2ème examen, nous pouvons faire la réponse suivante :
Une 3ème densitométrie osseuse peut être envisagée (et remboursée), après un 2ème cycle thérapeutique si le traitement est maintenu à l'issue du premier cycle de 4-5 ans soit 4-5 après la 2ème densitométrie osseuse. De même, une 3ème densitométrie osseuse pourra être effectuée 3 à 5 ans après la 2ème densitométrie si le traitement est interrompu.

Questions :

- Où en est-on du traitement immunologique anti-RANK ?
- Pourra-t-on le prescrire prochainement ?
- Dans les indications des produits comme le Tériparatide ?

Réponse (Professeur Bernard CORTET actualisée le 23/09/2010) :

Le denosumab n'est pas à proprement parlé un traitement immunologique en ce sens qu'il n'a pas d'impact direct sur l'immunité. C'est en revanche un anticorps non pas anti-RANK mais anti-RANK-Ligand. Administré par voie sous cutanée de manière semestrielle (60 mg), il a fait la preuve de son intérêt chez des femmes ostéoporotiques pour diminuer le risque de fractures vertébrales et non vertébrales. Une efficacité a également été démontrée dans le cadre de la prévention des fractures de hanche.
Une demande d'enregistrement a été effectuée tant en Europe qu'aux Etats-Unis par le laboratoire AMGEN. La FDA ainsi que l'Agence européenne (EMEA) ont donné leur accord pour une mise à disposition (AMM). Le produit n'est cependant pas encore disponible en France mais le sera en toute logique dans les mois à venir.

Références bibliographiques :

  1. Brown JP, Prince RL, Deal C, Recker RR, Kiel DP, de Gregorio LH, Hadji P, Hofbauer LC, Alvaro-Gracia JM, Wang H, Austin M, Wagman RB, Newmark R, Libanati C, San Martin J, Bone HG. Comparison of the effect of denosumab and alendronate on BMD and biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with low bone mass: a randomized, blinded, phase 3 trial. J Bone Miner Res. 2009 ;24(1):153-61

  2. Miller PD, Bolognese MA, Lewiecki EM, McClung MR, Ding B, Austin M, Liu Y, San Martin J, Amg Bone Loss Study Group. Effect of denosumab on bone density and turnover in postmenopausal women with low bone mass after long-term continued, discontinued, and restarting of therapy: a randomized blinded phase 2 clinical trial. Bone. 2008 ;43(2):222-9 [résumé]

  3. McClung MR, Lewiecki EM, Cohen SB, Bolognese MA, Woodson GC, Moffett AH, Peacock M, Miller PD, Lederman SN, Chesnut CH, Lain D, Kivitz AJ, Holloway DL, Zhang C, Peterson MC, Bekker PJ; AMG 162 Bone Loss Study Group. Denosumab in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med. 2006;354(8):821-31 [article in extenso en accès libre]

Questions :

- Quel traitement proposer à une jeune femme de 30 ans, célibataire sans enfant, toujours réglée qui est traitée pour une maladie de Gaucher diagnostiquée en 2003 ( traitement : cerezyme 45 UI/kg) et chez qui la DMO met en évidence une simple ostéopénie ( t score =- 1,6 V et -1,4 ESF) en l'absence d'événement fracturaire ?
- Activités physiques + supplémentation vitaminocalcique + surveillance ou traitement (bisphosphonates ou PROTELOS) ?

Réponse (Docteur Bruno SUTTER, Professeur Christian MARCELLI) :

Votre patiente a vraisemblablement une maladie de Gaucher de type I. La fragilité osseuse peut faire partie de l'expression phénotypique de l'affection, mais n'est pas constante (Hachulla). Et les résultats de l'examen densitométrique n'apportent effectivement pas d'argument en faveur d'une telle fragilité osseuse (il vaut mieux chez une femme non ménopausée exprimer les résultats en Z-score et retenir la valeur seuil de -2).

Vous pouvez compléter le bilan par des clichés du rachis dorso-lombaire de profit à la recherche d'éventuelles fractures vertébrales passées inaperçus (Hachulla).

En pratique :

- il n'y a pas lieu de prescrire de traitement anti-ostéoporotique, d'autant que le le traitement par Cerezyme est susceptible d'améliorer la densité osseuse (Pastores) ;
- sans oublier l'apport calcique et surtout en vitamine D (Mikosch) ;
- Une surveillance densitométrique tous les 5 ans apparaît judicieuse.

Références :

  1. Hachulla E, Javier RM. Physiopathologie et prise en charge des atteintes osseuses de la maladie de Gaucher chez l'adulte de type 1. Rev Méd Int 2007;28(S2):180-182

  2. Mikosch P, Reed M, Stettner H, Baker R, Mehta AB, Hughes DA. Patients with Gaucher disease living in England show a high prevalence of vitamin D insufficiency with correlation to osteodensitometry.Mol Genet Metab. 2009;96(3):113-120

  3. Pastores GM, Elstein D, Hrebícek M, Zimran A. Effect of miglustat on bone disease in adults with type 1 Gaucher disease: a pooled analysis of three multinational, open-label studies. Clin Ther. 2007;29(8):1645-54.

 

Question :

J'ai une patiente qui est sous biphosphonates pour ostéoporose. Suite à la fracture d'une dent sans complication, elle devrait bénéficier d'un implant mais contre indication par le dentiste du fait de la prise de biphosphonates.

Si elle stoppe son traitement a-t-on une idée de la durée nécessaire avant de pouvoir réaliser ce geste?

Je n'ai pas trouvé de renseignements très précis sur la demi vie osseuse : plusieurs années.

Réponse (Professeur Bernard CORTET) :

De manière consensuelle (cf les éléments sur le site et les recommandations de l'AFSSAPS -décembre 2007), il n'y pas de contre-indication à la mise en place d'un implant dentaire chez une (ou) patiente traitée par bisphosphonates pour une pathologie bénigne (ostéoporose notamment).
La clairance de rétention intra-osseuse est différente d'un bisphosphonate à l'autre, elle est néanmoins toujours importante. En conséquence d'un point de vue purement médical il n'y pas de raison d'interrompre le traitement. Si bien évidemment cela peut constituer une aide psychologique je n'y vois pas d'inconvénient. Le problème est celui de la durée de cette interruption, qui devrait être de quelques mois en prenant en compte le rapport bénéfice/tolérance du traitement (que dire à cette patiente si elle se fracture pendant ce laps de temps).

NDRL (Docteur Bruno SUTTER)

On trouvera sur le site du GRIO les documents suivants :

- Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par bisphosphonates AFSSAPS Décembre 2007 [Consulter le fac-simile]
- Comment prendre en compte le risque d'ostéonécrose de mâchoire sous bisphosphonates dans le cadre du traitement de l'ostéoporose post-ménopausique ? Le point de vue du GRIO. Thierry Thomas, Christian Roux, Bernard Cortet [Consulter le fac-simile]
- Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the Jaw: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. Sundeep Khosla et coll. Journal of Bone and Mineral Research, Journal of Bone and Mineral Research October 2007:22:1479-1491 [Consulter le fac-simile]

Observation :

Homme, 28 ans, maladie de MORQUIO, suivi en rééducation pour des douleurs de hanches, colonne, pieds. Taille 146 cm poids 48 kg. Pas d'antécédent de fracture. Voici les résultats de son bilan osseux :

1. en densitométrie biphotonique
- au rachis lombaire, DMO à 0.794 g/cm², T score et Z-score -2.9,
- pas de mesures au niveau des fémur proximaux (coxa vara bilatérale)
- à l'avant bras, site " total ", T score -1,1, Z score -1,2

2. Au bilan biologique :
- vitamine D (23 ng/ml),
- testostérone normale,
- crosslaps 0.473 ng/ml,
- le protéinogramme est normal. Le fer est légèrement augmenté à 30.4 micromole/l (10.6-28.3) avec une saturation de la transferrine à 64% (18-41)
- Dans les urines de 24 h: Na à 168 mmol/24 h (175-260), Calciurie 2 mmol/24 h (2.5-8), cortisolurie normale.

Dans ce contexte, quelle est la conduite à tenir ? Quel traitement pourrait-on lui proposer ?

Réponse (Professeur Christian MARCELLI, CAEN - Professeur Bernard CORTET, LILLE - Docteur Bruno SUTTER, BERCK/MER) :

Votre observation suscite plusieurs remarques :

1. Votre patient a apparemment une forme modérée de mucopolysaccharidose de type IV (maladie de MORQUIO), comme le suggère la taille modérément abaissée. La fragilité osseuse ne fait pas partie de l'expression phénotypique de l'affection, et le sujet n'a d'ailleurs pas d'antécédents de fracture.

2. L'interprétation de la densitométrie n'est pas aisée. Chez un adulte jeune, il vaut mieux raisonner en terme de Z-score. Un Z-score inférieur à -2 traduit une masse osseuse significativement abaissée. Toutefois, il y a au moins deux facteurs de confusion :
- la dysplasie spondylo-épiphysaire est habituelle dans les maladies de MORQUIO et va fausser la mesure au niveau du rachis lombaire ;
- votre patient " sort de l'épure " : il ne mesure que 146 cm pour 48 kg, alors que les valeurs de références utilisées pour le calcul du Z-score concernent des adultes de corpulence normale (en France, en 2005, la taille moyenne des hommes est de 175 cm pour 77 kg) : à l'idéal, il faudrait disposer de valeurs de références concernant les adultes de petite taille.

3. Au plan biologique, il faut contrôler le coefficient de saturation de la transferrine (il est très élevé) et demander en sus une ferritinémie, à la recherche d'une d'hémochromatose, puis selon les résultats, rechercher une mutation du gène HFE. Cela étant, l'association Maladie de Morquio-hémochromatose n'est pas classique et serait fortuite.

Il faut donc interpréter les résultats du Z-score avec beaucoup de circonspection

Que retenir en pratique :

- On ne peut retenir formellement le diagnostic de fragilité osseuse : la notion de T-score < -2,5 n'est pas applicable chez l'adulte jeune, votre patient n'a pas d'antécédent de fracture de fragilité.
- Il n'y a pas d'indication à la mise en route de traitements anti-ostéoporotiques, bisphosphonates en particulier, malgré les valeurs un peu augmentées des crosslaps sériques.
- Nous vous conseillons des mesures générales habituelles : apport calcique adapté (2 mmol/24h de calciurie, c'est faible et cela témoigne vraisemblablement d'apports calciques faibles), complément en vitamine D, éviction d'éventuels facteurs toxiques (tabac)

Dans cette observation inhabituelle, on contrôlera l'évolution densitométrique dans un délai de trois voire plutôt cinq ans.

Je prends en charge une patiente de 72 ans pour une ostéoporose vertébrale post ménopausique sous alendronate depuis février 2006. L'observance du traitement est satisfaisante .Cependant elle a présenté deux nouvelles fractures vertébrales sous traitement en juin 2008. Je souhaitais la placer sous FORSTEO or elle a été traité par radiothérapie pour un cancer du sein en 2003 et la pharmacovigilance de LILLY confirme la contre-indication du FORSTEO dans cette situation.

Qu'elle est votre position à ce sujet ?

La patiente est par ailleurs opposée à un cimentoplastie . Elle a vu récemment son cancérologue qui confirme l'absence d'évolution métastatique de la maladie et l'absence de récidive locale.

Réponse (Pr Georges WERYHA, Dr Bruno SUTTER) :

1. contre-indication au FORSTEO©

La radiothérapie mammaire pour cancer du sein représente une irradiation significative. La dose reçue par le gril costal est comparable à celle des structures adjacentes, sein et aires ganglionnaires. La contre-indication stipulée dans le RCP du tériparatide concerne l'irradiation des côtes et de tous les autres sites osseux. Bien qu'elle puisse être vue comme relevant du principe de précaution, cette contre-indication s'applique sans discussion sur le plan médico-légal.

2. absence d'efficacité du traitement par alendronate

La question de l'efficacité de l'alendronate est plus complexe. La succession de 2 fractures vertébrales au cours d'un traitement apparemment bien conduit laisse peu de place au hasard.

La compliance et l'efficacité peuvent être contrôlées par le dosage de marqueurs biochimiques. Cette mesure prend toute sa valeur si on dispose des valeurs avant l'instauration de l'alendronate. L'évolution de la densité osseuse peut également être une aide utile, à condition d'un délai suffisant entre les examens, afin de détecter une variation significative (en terme de PPVS). Ici, le délai depuis le début du traitement (février 2006) sera sans doute un peu trop court (18 mois)

L'absence d'efficacité ou le doute imposent de réévaluer le diagnostic et le traitement. Voici quelques questions à se poser :

- est-on sûr qu'il s'agit d'une ostéoporose banale ? (électrophorèse des protéines, endocrinopathies, maladie coeliaque...)
- existe-t-il des facteurs toxiques, alcool et/ou tabac - qui vont réduire considérablement l'efficacité des traitements ?
- l'apport en vitamine D est-il optimisé (intérêt du dosage sérique de la 25OH vit D)

Dans ces circonstances, une biopsie osseuse peut être envisagée, pour étude histomorphométrique et anatomo-pathologique, car le diagnostic de mastocytose systémique est loin d'être exceptionnel.

3. Choix d'un nouveau traitement

Le choix à privilégier est le ranélate de strontium (PROTELOS©), qui a démontré une efficacité lorsqu'il est prescrit après un traitement par alendronate.

Le raloxifène est contre-indiqué en cas d'antécédents d'adénocarcinome mammaire (d'autant que votre patiente est peut-être sous tamoxifène, ou anti-aromatase)

Un bisphosphonate par voie IV peut être également envisagé en particulier si le niveau d'activité ostéoclastique est élevé.

Points techniques ou réglementaires

Question :

L'attestation de radioprotection du GRIO est-elle suffisante pour la pratique de la densitométrie osseuse?

Réponse (Pr Bernard BASSE-CATHALINAT, Pr Xavier MARCHANDISE, Dr Bruno SUTTER) :

La FORMATION ALA RADIOPROTECTION DES PATIENTS est obligatoire pour tous les professionnels pratiquant des actes de radiodiagnostic, de radiothérapie ou de médecine nucléaire à des fins de diagnostic, de traitement ou de recherche biomédicale exposant les personnes à des rayonnements ionisants (Article L1333-11 du Code de la santé publique Modifié par Ordonnance n°2005-1087 du 1 septembre 2005). Elle est exigible à la date du 13 mai 2009.

La formation dispensée par le GRIO (telle celle dispensée lors de la Journée Scientifique du 16 janvier 2009 - enseignant Pr MARCHANDISE) est destinée exclusivement à la pratique de la densitométrie. Cet enseignement de deux heures n'est en revanche pas adapté à la pratique d'actes de radiologie.

La formation n'est valable que si elle est sanctionnée par un contrôle de connaissance et donne lieu à la délivrance d'un diplôme.

La durée de validité est de 10 (dix) ans

Question :

Nous sommes un groupe de rhumatologues qui employons une technicienne pour réaliser nos densitométries osseuses. Nous aimerions savoir :

Si la formation pratique du 17 janvier s'adresse à ce personnel ou est -elle plutôt destinée à des médecins.

Si cette formation peut faire partie des programmes de formation continue ?

Réponse (Dr Laure CHAPUIS, Dr Bruno SUTTER) :

L'atelier densitométrie du jeudi 17 janvier 2008 est ouvert au médecins et aux professionnels de santé non médecins .

Le GRIO a un N° d'agrément d'organisme formateur (11753726975), mais n'est pas un organisme agréé FMC (ou EPP) tel qu'on l'entend pour la validation. Cela étant, l'EPP/FMC n'est pas obligatoire à notre connaissance pour les professionnels de santé non médecins, et cette formation peut donc faire partie des programmes de formation continue.

 

Questions :

- Les techniciennes qui réalisent les densitométries doivent-elles avoir le diplôme de manipulatrice radio obligatoirement depuis que cet acte est remboursé ?

- Sinon doivent elles justifier d'une formation particulière et si oui laquelle ?

- La pratique est elle suffisante pour des techniciennes qui font les examens depuis plusieurs années même si elles n'ont pas eu de formation "officielle"?

Réponse (Dr Jean-Pierre SABATIER) :

L'utilisation des rayonnements ionisants ne peut être effectuées que par des personnes habilitées professionnellement et ayant un numéro d'agrément.
Les technicien(ne)s qui réalisent des densitométries doivent donc avoir le diplôme de manipulatrice radio.

Pour mémoire, une disposition réglementaire qui remontant donc à 23 ans (texte ci-dessous) avait été prise pour valider, par un examen de contrôle des connaissances organisé par les DRASS, les acquis professionnels des technicienn(e)s, qui avaient été embauché(e)s antérieurement sur des critères non restrictifs. Tout a été clos très probablement en 1985 ou 1986, le temps d'organiser les contrôles des connaissances.

Décret 84-710 du 17 juillet 1984
Les personnes effectuant à titre principal des fonctions de manipulateur sans en possèder les titres ou diplômes, avant le 25 juillet 1984, doivent se soumettre aux épreuves de vérification des connaissances pour pouvoir continuer à exercer.

 

Question :

Je viens d'acheter un appareil Norland® d'occasion pour mon cabinet de rhumatologie. J'ai contacté un organisme de contrôle qui me dit que l'Afssaps n'a pas validé de contrôle qualité pour les appareils Norland.

Qu'en pensez-vous ? Et que dois-je faire ?

Réponse (Dr Jean-Pierre SABATIER) :

Il n'y a effectivement pas de procédure validée par l'Afssaps pour les appareils Norland car la société ou ses représentants n'ont toujours pas envoyé de dossier. Voici la réponse de la personne qui suit ce dossier à l'Afssaps :
"Je suis en contact avec 2 sociétés, l'une suisse et l'autre française, qui gère la maintenance de ces équipements. Mais ils ont bien du mal à comprendre la démarche et les éléments qui doivent nous être transmis. Malgré nos relances répétées nous n'arrivons pas à avancer sur ce point..."

En conclusion, attendre et voir !!

NDLR (JP SABATIER, le 30 octobre 2007) : le dossier avance et les questions posées par le contrôle d'exactitude des appareils Norland est en cours d'être réglé.

 

Dernière mise à jour : 17-01-2017