La Lettre du
– N°19 - août
- septembre 2004
| SOMMAIRE
2. extraits de sojas après la ménopause : l'étude d'Utrecht 3. Faut-il proposer un bisphosphonate après arthroplastie de genou ou de hanche N° préparé par G WERYHA & B SUTTER |
1.dosages de RANK ligand et fractures
- RANK signifie
receptor activator of nuclear factor kappa-B. Ce récepteur
est présent sur la membrane cellulaire des ostéoclastes
et de leurs précurseurs.
- Son ligand,
le RANK-L, fait partie de la famille des TNFalpha. Il est exprimé
en particulier par les ostéoblastes (OB)
- La liaison RANK/RANK-Ligand
provoque prolifération, différentiation et fusion des
pré-ostéoclastes
- L'ostéoprotégérine (OPG) est un facteur soluble de découverte récente (1997) sécrété par les ostéoblastes : il s'agit d'un récepteur soluble en se fixant sur RANK_L et empêchant l'interaction OB-OC
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La
population étudiée est celle de Bruneck (Brunico
en italien), située dans les Dolomites italiennes mais
germanophone. L'intérêt d'une équipe autrichienne
pour cette ville est lié à l'extrême sédentarité
de la population, autorisant un suivi épidémiologique
exceptionnel. La cohorte incluse en 1990 : 500 femmes et 500 hommes
de 40 à 80 ans. En 1995, on a recueilli des données
concernant 826 sujets, en 2000 700. L'incidence de fractures traumatiques
a été soigneusement colligée. Les dosages
de RANK-L solubles ont été réalisés
sur les sérums congelés prélevés en
1990, 1995, et 2000. La masse osseuse a été mesurée
en 2000 par ultra-sons.
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 |
Au
total, 8087 patients-années, 31 fractures non traumatiques, et
115 fractures traumatiques.
Les résultats sont détaillés dans le tableau ci-dessous
: l'incidence des fractures non traumatiques variait de 0,7 pour
1 000 patients-années pour le tertile supérieur de concentration
en RANKL à 8,1 pour 1 000 dans le tertile inférieur (pas
de différence pour les fractures traumatiques), les groupes étant
par ailleurs comparables (âge, sexe, BMI, niveau socio-économique).
Les femmes de plus de 60 ans avec un taux bas de RANK-L ont un risque
de fracture à 5 ans évalué à 7%. RANK-L est
indépendant de la masse osseuse mais plus bas en cas de diabète,
tabac et/ou alcool.
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RANK-L
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Bas
(0.10 - 0.80)
|
Moyen
(0.85 - 1.25)
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Haut
(1.30 - 16.95)
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nb
patients années
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2726
|
2545
|
2816
|
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incidence
fractures
|
8.1
|
2.8
|
0.7
|
|
incidence
ajustée
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10 |
3.9
0.8 - 19 |
1
|
Ces résultats sont intéressants, l'étude est rigoureuse. Mais les conclusions doivent être retenues avec beaucoup de prudence, d'autant que les trois groupes ont des valeurs comparables de crosslaps, et mesures ultrasoniques au calcanéum. Voire en particulier l'intervalle de confiance très large.
Bell NH. RANK ligand and the regulation of skeletal remodeling. J. Clin. Invest. 2003; 111(8): 1120 - 1122. [article in extenso]
Eghbali-Fatourechi G, Khosla S, Sanyal A, et al. Role of RANK ligand in mediating increased bone resorption in early postmenopausal women. J Clin Invest. 2003;111(8):1221-30 [résumé][article in extenso]
Schett G, Kiechl S, Redlich K, et al. Soluble RANKL and Risk of Nontraumatic Fracture. JAMA 2004;291 1108-1113 [résumé]
2.
Isoflavones après la ménopause : les résultats de
l'étude d'Utrecht
 génistéine |
 diazéine |
 17 bêta oestradiol |
Les phytooestrogènes, en particulier isoflavones (génistéine et diazéine) se fixent sur les récepteurs oestrogéniques et ont après la ménopause une action potentiellement agoniste. Le but de cette étude a été d'évaluer leur action sur la fonction cognitive, l'os, les lipides, chez les femmes ménopausées. 202 femmes de 60 à 75 ans (66.5 ans en moyenne) sans THS ou contre-indications à celui-ci ont été incluses. L'étude contrôlée randomisée a duré 1 an. Le traitement comprenait 52mg de génistéine et 41 mg de diaidzéine par jour. L'analyse statistique en ITT modifiée a concerné les femmes ayant au moins deux évaluations soit 175 patientes, et a été complétée par une analyse en per-protocole (153 patientes) . Les deux groupes sont statistiquement comparables à l'inclusion. A noter toutefois un peu plus d'hypertendues dans le groupe placebo - 27.6 % contre 14.8 % - et un tabagisme plus fréquent dans le groupe phytooestrogènes, 15.9 % contre 8%. Les résultats :
- Effets secondaires
comparables dans les deux groupes : ¼ d'abandon du traitement,
après deux mois ½ en moyenne, essentiellement du fait
d'un dégoût vis à vis du complément alimentaire
(36,5 g de poudre, miscible aux aliments).
- Pas d'effet
sur la fonction cognitive (Rey Auditory Verbal Learning Test
et 15 autres items)
- Pas d'effet sur l'os (BMD rachis, fémur, phosphatases alcalines osseuses), même en multipliant les modalités d'analyse (vertèbre par vertèbre, stratifications selon la durée de la privation œstrogénique…).
- A noter l'absence
de fléchissement de la densité osseuse dans le groupe
placebo
- Pas de modifications
du cholestérol (total, LDL, HDL), des triglycérides
et lipoprotéines
En somme, malgré la multiplicité des évaluations, cette étude ne dépiste aucun effet des isoflavones. Les limites de cette étude sont liées à la population étudiée :
- Niveau socioculturel
élevé (les patientes ont été contactées
par mail), très motivées (10% de volontaires, ce qui
pourrait expliquer l'absence de déclin de la densité
osseuse et des fonctions cognitives dans le groupe placebo
- Délai
élevé par rapport à la ménopause (18 ans
en moyenne)
- Déséquilibre
tabac HTA entre les deux groupes, sans doute lié au faible
effectif
Kreijkamp-Kaspers S, Kok L, Grobbee DE, et al. Effect of soy protein containing isoflavones on cognitive function, bone mineral density, and plasma lipids in postmenopausal women: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292(1):65-74 [résumé]
3. Faut-il proposer un bisphosphonate après arthroplastie de genou ou hanche ?
Après
arthroplastie de hanche ou genou, l'os près des implants se modifie,
résultats en particulier du geste chirurgical, des modalités
de scellement, du remodelage adaptatif aux nouvelles contraintes mécaniques
(en + ou en -), Ces modifications sont précoces et parfois très
marquées, et peuvent être aisément mesurées
en densitométrie ; elles s'accompagnent de modification des marqueurs
du remodelage (Wilkinson, Yamaguchi).
Préserver l'os autour des prothèses permet de réduire
le risque de complications et de garder un potentiel de fixation osseuse
optimal en cas de ré-intervention. C'est là le rationnel
de l'utilisation de bisphosphonates après chirurgie de remplacement
articulaire.
| L'étude de Wang (Taiwan) concerne un modèle PTG cimentée. 46 patientes reçoivent durant les 6 mois post-opératoire un placebo ou 10mg d'alendronate/j. Elles sont suivies 1 an. Les résultats (tableau ci-contre) sont spectaculaires. Toutefois cette étude - pour prestigieuse que soit la revue - est très critiquable. En effet, la randomisation est fantaisiste, la précision des mesures densitométriques (genou face et profil) n'est pas évaluée (cf |
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| intervalle de confiance très large), la référence n'est pas préopératoire, on choisit à la fois des tests paramétrique etnon paramétrique (sans envisager l'inflation du risque alpha)... Par ailleurs, les patientes sont en hypocalcémie dans les deux groupes en pré-opératoire (82.3mg/l), ce quiexplique sans doute la diminution des déoxypyridinolines urinaires durant l'étude : -50.5% sous alendronate, -36.4% sous placebo... Enfin, les modifications d'axe inhérentes à ce type de chirurgie, dont les conséquences densitométriques sont bien documentées (Hulet) ne sont pas prises en compte. Les modifications les plus marquées concernent d'ailleurs la métaphyse tibiale interne. | ||||||||||||||||||||||||
L'étude de A. Nehme (Toulouse) est plus convaincante : elle concerne 38 patientes, recrutées en une année, âge moyen 62.9 ans, ménopausées depuis 5.3 ans. Un seul type de prothèse de hanche, cimentée, 3 chirurgien, puis soit placebo, soit 10mg/l d'alendronate durant 2 ans, avec suivi DXA à J4, puis à M3, M6, M12, et M24. L'alendronate d'inhibe pas la perte osseuse précoce, mais à 2 ans, le BMD est nettement supérieur dans le groupe traité. A noter toutefois quelques points méthodologiques discutables (par exemple calcul de la moyenne des densités en lieu et place de la densité moyenne...)
L’étude de J Clowacki (Boston) vise à évaluer le déficit en vitamine D chez les patients devant subir une arthroplastie de hanche. 68 patientes ont été évaluées. 15 d’entre elles ont une carence en vit. D. Ceci indépendamment de l’existence ou non d’une ostéoporose. D’autre part, 25% des femmes devant être opérées ont une ostéoporose (c’est à dire un T score < 2.5 en un site au moins, rachis ou hanche) : ces patientes sont plus âgées, de corpulence moindre, mais ont un apport calcique, un taux de vit.D et de PTH comparables. En revanche, les marqueurs du remodelage (N télopeptides urinaires, ostéocalcine) sont sensiblement augmentés. Pour mémoire, on note quelques problèmes méthodologiques (étude non prospective, expression de la densité osseuse en Z-score, utilisation du trochanter et non du fémur total…).
Que retenir en pratique ?
- il faut dépister l'ostéoporose chez les patient(e)s à risque avant l'intervention ;
- il ne faut pas hésiter à traiter par bisphosphonate un sujet ostéoporotique, en particulier lors d'une arthroplastie de hanche ou genou ;
- en revanche, les données actelles ne permettent pas de proposer les bisphosphonates systématiquement lors de la mise en place de prothèse totale de hanche ou genou. Des travaux complémentaires devront préciser quand débuter le traitement : avant la chirurgie ? à quelle dose ? durant combien de temps ? et pour quel bénéfice à long terme.
Réferences :
Hulet C, Sabatier JP, Schiltz D et al. Distribution de la densité minérale osseuse du tibia proximal chez des sujets arthrosiques et normaux. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2001;87:50-60
Nehme A, Maalouf G, Tricoire JL, et al. Action de l'Alendronate sur l'état osseux péri-prothétique après prothèse totale de hanche cimentée. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2003;89(7):593-8
Wang CJ, Wang JW, Weng LH, Hsu CC, Huang CC, Chen HS. The effect of alendronate on bone mineral density in the distal part of the femur and proximal part of the tibia after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2003 ;85-A(11):2121-6 [résumé]
Wilkinson JM, Hamer AJ, Rogers A, Stockley I, Eastell R. Related Articles, Links
Bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in aseptic loosening after total hip arthroplasty. J Orthop Res. 2003 Jul;21(4):691-6 [résumé]
Yamaguchi K, Masuhara K, Yamasaki S, Nakai T, Fuji T. Related Articles, Links
Predictive value of a preoperative biochemical bone marker in relation to bone remodeling after cementless total hip arthroplasty. J Clin Densitom. 2003;6(3):259-65 [résumé]
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