La Lettre du – N°18 - mai-juin 2004

 

COMMENT EVITER LES CHUTES ?

Pascale PINEIRO-RACLE. C.S.M.K. HOSPITALOR-FORBACH

 

INTRODUCTION

Le risque de chute augmente avec l’âge. En France, il passe de une personne sur trois vers 65 ans (> 2.000.000) à une personne sur deux après 80 ans (en terme de risque annuel). La chute représente la 7ème cause de décès après 65 ans, mais par contre la 1ère cause de décès accidentel. 10 % des chutes vont s’accompagner de lésions traumatiques (TC, entorses …). Le taux des fractures du col du fémur est de l’ordre de 5%. Ce risque n’est donc pas négligeable ! La prévention sera nécessaire pour éviter la perte d’autonomie et diminuer le taux de morbidité liés aux chutes. Elle va consister à :

1) identifier les personnes prédisposées aux chutes par des bilans spécifiques
2) diminuer ou éliminer les facteurs précipitants intrinsèques liés à la personne et extrinsèques liés à l’environnement ainsi que les facteurs prédisposants des chutes.

Cette prévention va nécessiter la participation active de la personne et de son entourage ainsi que l’implication d’une équipe pluridisciplinaire (médecin, kinésithérapeute, ergothérapeute, psychologue, professeur de sport, diététicienne…)

L'EVALUATION : TESTS SPECIFIQUES DE LA MARCHE ET DE L’EQUILIBRE

La cause des chutes est multi-factorielle. Une analyse portant sur 16 études a montré que les facteurs de risque sont en ordre d'importance décroissante :

 

RR
faiblesse musculaire
4.4
anamnèse positive de chute
3.0
troubles de la marche
2.9
troubles de l’équilibre
2.9
utilisation d’aides techniques (Canne …)
2.6
troubles de la vue
2.5
dépression 
2.2

D’où l’intérêt d’effectuer des bilans spécifiques de la marche et de l’équilibre. Ils font partie de l’examen clinique, mais servent aussi à la prévention des chutes +++.

1. Test de tenu en appui unipodal :

    Si impossibilité de se tenir plus de 5 secondes en appui unipodal, il y a risque de chute.

2. Etude des réflexes posturaux :

    Test de rétropulsion de Romberg : si positif, risque de chute

3. Test de se relever du sol :

    Si impossibilité de se relever du sol, le facteur de risque de chute est augmenté.

4. Test de Maria TINETTI (1986) :

    Equilibre

    Score total sur 16 points.

    Marche

    Score total sur 12 points.

    Si le total (équilibre + marche / 28 ) est < 26 ceci indique qu’il y a un problème. Plus le score est bas et plus le problème est sévère.

    Un score < 19 indique un risque de chute augmenté de 5 fois.

5. Test " get up and go " ou test du lever de la chaise de MATHIAS :

    La version chronométrée " timed up and go " sont des tests validés. Un temps de plus de 16 secondes témoigne d’une fragilité posturale et d’un risque de chute multiplié par 2.7 dans les 5 ans.

    (temps normal = 10 secondes = sujet indépendant)

6. Test " walking talking " :

Faire parler le sujet en marchant. Une personne qui présente une fragilité posturale, va s’arrêter de marcher pour parler.

Récapitulatif / Conclusions des tests en faveur d’un risque de chute :
  • Nombre de chutes antérieures
  • ATCD de temps passé au sol > 3 heures
  • Score de TINETTI < 20
  • Execution du timed up and go de MATHIAS > 20 secondes
  • Maintien de la station unipodale < 5 secondes
  • Altération des réactions d’adaptation posturale : réactions parachutes et d’équilibrations
  • Arrêt de la marche si l’on demande au sujet de parler

 

LA PREVENTION

Elle va consister à corriger les facteurs précipitants intrinsèques (traitement étiologique du malaise ou de la perte de connaissance) et extrinsèques (adaptation environnementale) dans un premier temps.

Puis dans un deuxième temps nous nous attacherons à lutter contre les facteurs prédisposants conséquences des maladies chroniques et du vieillissement.

En rééducation nous pouvons :

1. Lutter contre les facteurs précipitants extrinsèques

en agissant sur 

L’habillement de la personne :
    • Demander de mettre des chaussures fermées, tenant bien le pied, avec un talon de 1 cm de hauteur et une semelle pas trop épaisse mais large.
    • Eviter de mettre des pantalons trop longs et trop larges.
    • Préférer les caddies à roulettes pour les courses au lieu des sacs
    • Pose de coquille de protection au niveau des hanches

Le mobilier :
    • Choisir une bonne hauteur de lit et de fauteuil (ni trop haut, ni trop bas).
    • Ne pas utiliser de fauteuil ou de chaise à roulettes
    • Préférer les fauteuils à accoudoir aux chaises

Les conditions locales dangereuses :
    • Eclairer correctement les pièces ainsi que les escaliers
    • Coller des bandes claires en bordure de marche dans les escaliers
    • Poser des barres d’appui dans la salle de bain, les toilettes
    • Installer des rampes des 2 côtés dans les escaliers
    • Fixer un siège de douche
    • Mettre des tapis antidérapants dans la baignoire ou la douche
    • Prévoir un paillasson antidérapant et pas trop haut devant la porte
    • Eviter les changements environnementaux fréquents
    • Placer les objets usuels dans des endroits facilement accessibles

Les sols :
    • Supprimer les tapis et les descentes de lit
    • Sinon fixer les tapis au sol si ceux-ci sont peu épais
    • Eviter de laisser traîner les fils électriques
    • Préférer les téléphones sans fil
    • Ne pas cirer les parquets et surtout les escalier
    • Attention au carrelage irrégulier et au décalage de niveau entre chaque pièce

2. Lutter contre les facteurs prédisposants, en agissant sur :

Les douleurs articulaires rhumatismales :par l’apport
  • de la chaleur sous toutes ses formes
  • des massages
  • de l’électrothérapie antalgique.
Les raideurs articulaires, en utilisant :
  • des techniques de mobilisations douces des hanches, du bassin ++++
  • des étirement
  • la balnéothérapie quand il n’y a pas de contre-indication médicale est un adjuvant non négligeable.
L’amyotrophie musculaire, en pratiquant :
  • des exercices actifs des membres inférieurs, supérieurs et du tronc, sans résistance en position assise et couchée au départ puis en position debout face à un espalier ou une barre
  • en ajoutant de petites résistances à l’aide de bandes élastiques (chaque couleur correspondant à une résistance différente)
  • en utilisant l’électrostimulation musculaire basse fréquence compensée à moyenne nulle (sans risque si matériel d’ostéosynthèse)

La baisse des capacités sensorielles et proprioceptives, en effectuant :
  • des exercices de prise de conscience corporel devant miroir
  • des massages de la plante des pieds et des mobilisations articulaires
  • des techniques de reconnaissance du mouvement les yeux ouverts puis fermés
  • certains exercices de la technique " Perfetti "
  • des techniques de stimulations sensitives cutanées
  • des techniques de stimulations visuelles 

    & en demandant au patient :

  • de toujours porter des lunettes adaptées
  • de vérifier le bon fonctionnement de ses appareils auditifs

    Le manque de réaction parachute, par :

  • des exercices de déstabilisations effectués en position assise, à genoux, chevalier servant puis debout.
  • des exercices de poussées, le patient étant assis sur un ballon de Klein Vogelbach …
  • les yeux ouverts puis fermés
Le repositionnement du centre de gravité, en effectuant :
  • des exercices de biofeedback sur une plate-forme d’équilibre qui consistent à repositionner la ligne de gravité au milieu du polygone de sustentation. L’exercice est effectué dans un premier temps en statique puis en dynamique. Lentement puis de plus en plus vite, agissant ainsi sur le temps de réaction de la personne.
La perte de l’appui podal antérieur, par :
  • l’utilisation de plans inclinés vers l’avant lors des exercices de mises en charge
  • des déséquilibres antérieurs provoqués par des poussées postérieures
  • l’utilisation de basculines placées à l’avant des pieds, les talons reposant sur une cale
  • l’application de la technique de " Perfetti " : exercices avec des ressorts sous l’avant pied
  • la pose d’une talonnette dans les chaussures
  • le choix de chaussures avec talon plat, large d’environ 1 cm de hauteur maximum
Les troubles cognitifs, par :
  • l’application de la technique de " Perfetti "

    L’instabilité de la station unipodale, en utilisant :

  • le travail de transfert d’appui sur un pied à l’aide de basculines
  • entre les barres parallèles puis avec l’aide d’une barre puis sans aide
  • en piscine puis à sec
  • en unipodal sur une table de verticalisation
  • en augmentant le temps d’appui progressivement
  • les yeux ouverts puis fermés
Les troubles de l’équilibre, par des exercices :
  • de déstabilisations
  • de reprogrammation neuro-musculaire dans différentes positions (DD, DL, 4 pattes, chevalier servant, à genoux, debout) ; sur plan stable puis instable ; en bipodal puis unipodal (en diminuant progressivement le polygone de sustentation) ; les yeux ouverts puis fermés .

Les troubles de la marche, en :

  • utilisant des aides techniques : déambulateurs, cannes...
  • travaillant la dissociation des ceintures en décubitus dorsal puis debout
  • réalisant des déplacements (latéraux, en fentes avant, arrières) ; des pas croisés
  • effectuant des exercices d’enjambement d’obstacles
  • pratiquant les montées et descentes des escaliers
  • sans oublier d’y associer des exercices de coordination (marche avec lancers de ballon et mouvements de la tête, à travers des cerceaux, autour de cônes, en Zigzag …)
  • ainsi que la rééducation occulo-céphalogyre
    •

    La diminution des exercices physiques, par:
    • la pratique du vélo d’appartement
    • la marche sur terrain plat
    • la natation ….

    Le syndrome post-chute, en apprenant à la personne à :

  • se lever d’une chaise : exercice du pencher en avant ; la personne doit aller toucher des cônes placés au sol en face d’elle.
  • effectuer les transferts : les retournements, les reptations…
  • se relever du sol : en passant par la position décubitus ventral, 4 pattes, à genoux, à genoux dressés et debout en s’aidant de ses bras.
  • Elle devra apprendre à ramper en ventral pour s’approcher d’une chaise ou d’un point fixe lors du passage à genoux dressé-debout.
  • amortir les chutes : un peu comme au judo, en enroulant bien la tête et en s’aidant des bras
    •

    Il faudra demander à la personne d’effectuer les changements de position lentement et douceur à cause de l’hypotension orthostatique.

    Le mauvais état général et psychologique, en demandant à la personne :

  • d’être vigilante lors de la prise de certains psychotropes
  • de corriger un déséquilibre nutritionnel
  • d’avoir une activité intellectuelle régulière
  • de sortir et de participer à des groupes d’animation physique ….
    •

    CONCLUSION

    La prévention passe par la sensibilisation des patients et par une collaboration étroite entre médecins, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychomotriciens et soignants.

    Certains ateliers " Equilibre " sont proposés et ont pour objectifs :

    • de réassurer la stabilité posturale,
    • de diminuer l’impact psychologique de la chute en apprenant aux personnes de plus de 65 ans à se relever du sol,
    • d’améliorer leur insertion sociale.

    Ces ateliers ont débutés en Bourgogne de 1993 à 1995 puis en Franche-Comté. Depuis 1998, le programme s’est implanté dans 10 autres régions dont la Lorraine. En 2000, la CRAM a financé la création de nouveaux ateliers en plus des ateliers " Equilibre " : Nutrition, sommeil, prise de médicament et maintien de l’exercice physique. Les résultats et l’évolution on permis de démontrer une amélioration nette et persistante de l’aptitude à l’équilibre et un gain dans la réinsertion sociale.

    BIBLIOGRAPHIE

    1. Troubles de la marche et de l’équilibre. Chutes chez le sujet âgé : Dr M Debray janvier 2003 Faculté de médecine de Grenoble
    2. Les chutes : Corpus de gériatrie – janvier 2000
    3. Prévention des fractures de la hanche au 3ème âge : colloque du 18 octobre 2001
    4. Prévention des chutes chez les personnes âgées www.eergoalliance.fr/formations_médico/liste
    5. Prévention des effets du vieillissement : CRAM
    6. Savoir éviter les chutes pour préserver son bien-être et son autonomie. CFES : novembre 2000
    7. Dépendance des personnes âgées, prévention des chutes. URCAM : 27 novembre 2003
    8. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, American Academy of Orthopedic Surgeons Panel on Falls Prevention. Guideline for the prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc 2001
    9. Gymnastique sur ballon : S. Klein-Vogelbach, Masson 1995
    10. L’exercice thérapeutique cognitif pour la rééducation du patient hémiplégique : Carlo Perfetti, Masson 2001
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