La
Lettre du 
–
N°16 - décembre 2003 - janvier 2004
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1. Les recommandations de l'AFSSAPS à propos du THS 2. Quelques notes de lecture
N° préparé par G. WERYHA & B. SUTTER |
1. Que penser des recommandations de l'AFSSAPS à propos du THS
Ce
dernier N° de l'année 2003 ne pourra s'affranchir d'une mise
au point à propos des recommandations de l'AFSSAPS concernant le
Traitement Hormonal Substitutif de la ménopause (THS), publiée
en décembre 2003, et dont l'essentiel peut être résumé
comme suit :
- pas de THS s'il
n'y a ni signes climatériques, ni "facteurs de risque
d'ostéoporose"
- si symptômes
climatériques, THS " à la dose minimale efficace",
en interrompant le traitement régulièrement afin de
vérifier s'il est indispensable
- pas de THS de
première intention dans la prévention de l'ostéoporose
chez les "femmes ayant un risque fracturaire élevé".
Traitement à envisager s'il existe une "intolérance
à un autre traitement indiqué dans cette situation"
En somme, les possibilités d'utilisation du THS se réduisent comme peau de chagrin. Ceci a inspiré à l'un d'entre nous ces quelques lignes :
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Le
THS est devenu, en un peu plus d'un an, le champ clos médiéval
où s'affrontent de puissants belligérants. Dans ce
combat, la femme et son mystère sont tout à la fois
le prétexte, l'objet, le moyen et la victime. Vingt ans d'efforts
déployés pour construire une stratégie de prévention
et d'accompagnement de la femme à la ménopause risquent
d'être jetés bas dans un climat de suspicion. Les traitements
hormonaux substitutifs ont été arrêtés
avec une précipitation qui n'a d'égal que la hâte
avec laquelle ils ont été instaurés. Les femmes
se sentent abandonnées et flouées. Il est évident
qu'elles n'acceptent pas aisément un nouveau discours de
prévention où le THS sera présenté comme
une erreur du passé.
Les deux grandes études cliniques qui ébranlent le THS apportent des réponses pour lesquelles la presse grand public et la presse médicale tentent d'identifier correctement les questions. L'analyse de ces travaux, imposants par leur taille, montre des failles méthodologiques troublantes (en particulier pour la Million Women Study), et une inadéquation entre les femmes de ces cohortes et les femmes que nous traitons quotidiennement (Women's Health Initiative). La publication du bras oestrogène plus progestatif de la WHI en 2002 a été suivie d'un premier communiqué de l'AFSSAPS dont l'interprétation de nombreux praticiens a été particulièrement discutable. Dans un mouvement de panique, de nombreux traitements hormonaux substitutifs ont été arrêtés brutalement avec des explications hâtives, souvent incomplètes. La suspicion légitime qui en a résulté dans le grand public n'a cessé d'enfler jusqu'à la publication de la Million Women Study au cours de l'été 2003. Ce nouveau communiqué ne fera qu'accentuer ce malaise. La compréhension raisonnée de l'histoire de la recherche clinique permet de replacer le THS au sein de la démarche de prévention médicale au début de la ménopause. L'utilisation outrancière du principe de précaution protège (?) le décideur politique et les hauts fonctionnaires de santé, inquiète le consommateur et paralyse le scientifique. L'obscurantisme tenterait-il de prendre le contrôle de la décision médicale ? |
En pratique, nous pensons :
- Qu'il est sans aucun doute prématuré en l'état actuel des connaissances, de limiter de façon aussi drastique l'utilisation du THS, en particulier chez les femmes ostéoporotiques;
- Que la publication de telles recommandations - outre le malaise profond produit auprès des patientes - risque d'induire un nombre important de recours judiciaires injustifiés;
- Que la politique de prévention de l'ostéoporose doit être mieux définie et promue, en commençant par exemple par l''inscription de la densitométrie à la nomenclature;
- Que les recommandations
de l'ANAES concernant les indications de la densitométrie doivent
être revues à la lumière de ces éléments
nouveaux.
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à lire / à consulter en ligne |
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L'étude
WHI, dont l'analyse a été faite dans la lettre
du GRIO N°8. Cette étude contrôlée
a pour inconvénient majeur (outre la multiplicité
des items étudiés) une extrapolabilité
très limitée à notre pratique européenne.
Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. Principal Results From the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. JAMA 288(3):321-333 (résumé , texte, fac-simile) |
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La
Million Women Study est très intéressante
par l'ampleur de la cohorte, mais entachée d'incertitude
liées aux modalités de recueil des informations
Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. V. Beral and Million Women Study Collaborators. Lancet, 362:9382;419-427 (résumé) |
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Sur le site
de l'AFSSAPS : |
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Sur le site de l'AFEM (Association Française pour l'Etude de la Ménopause): Communiqué de presse de l'AFEM du 8.12.2003 à propos des nouvelles recommandations de l'AFSSAPS sur le THS. |
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Sur le site de Femmes pour toujours : une lettre ouverte à M Mattéi |
| Du côté
des pharmaciens : MÉNOPAUSE,
Bouffées de chaleur sur le THS. Le Moniteur des Pharmacies N°2514 du 13/12/2003 |
2. Quelques notes de lecture
2.1. Effets osseux du Létrozole
Nous avons abordé dans le N°13 de la lettre du GRIO les effets osseux d'un inhibiteur de l'aromatase, l'anastrozole. Le létrozole (FEMARA®, NOVARTIS) est également un inhibiteur non stéroïdien. L'AMM de ce médicament :
- traitement de première intention du cancer du sein hormono-dépendant à un stade avancé chez la femme ménopausée
- traitement du cancer du sein à un stade avancé chez la femme ménopausée après rechute ou progression de la maladie, chez les femmes antérieurement traitées par anti-oestrogène (l'efficacité n'a pas été demontrée chez les patientes atteintes d'un cancer du sein avec des récepteurs hormonaux négatifs)
|
Le but de l'étude de Goss et al. a été d'évaluer l'intérêt du létrozole dans la prévention des récidives des cancers du sein à l'arrêt du tamoxifène. En effet, l'efficacité du tamoxifène s'estompe après 5 ans de traitement. Cette étude contrôlée de phase 3 multicentrique en double aveugle contre placebo a inclus 5187 femmes ménopausées ayant eu un cancer du sein hormono-dépendant puis un traitement par tamoxifène durant 4.5 à 6 ans. Le critère principal est la survie sans récidive. |
létrozole (FEMARA®). |
.Les résultats publiés démontrent qu'après un suivi moyen de 2,4 années (le titre de l'article crée une confusion : l'étude doit durer 5 ans, mais des analyses intermédiaires avaient été prévues), le létrozole réduit sensiblement le risque de récidive [RR de 0.57 (0.43-0.75)].
Comme pour l'anastrozole, on constate dans le groupe traité une augmentation du nombre de fractures et de diagnostics d'ostéoporose, augmentation non significative, mais il s'agit d'une analyse intermédiaire, et les modalités de diagnostic de fractures et d'ostéoporose ne sont pas détaillées. Les auteurs signalent qu'un sous-groupe bénéficie actuellement d'investigations spécifiquement focalisées sur l'os (probablement marqueurs du remodelage et DXA), et que des études sont en cours, associant au létrozole un bisphosphonate.
Enfin – élément à connaître en particulier pour le rhumatologue – arthralgies, myalgies, voire arthrites sont significativement plus fréquentes dans le groupe traité, mais ces symptômes ne nécessitent que rarement l'interruption du traitement.
En attendant, on peut conseiller lorsque l'on débute un traitement par FEMARA® ou ARIMIDEX® :
- d'évaluer l'os à la mise en route du traitement (DXA), et de traiter conjointement une éventuelle ostéoporose par un bisphosphonate ;
- de proposer un apport vitamino-calcique approprié ;
- de surveiller l'évolution de la densité osseuse.
Goss PE, Ingle JN, Martino S, Robert NJ et al. A Randomized Trial of letrozole in Postmenopausal Women after Five Years of Tamoxifen Therapy for Early-Stage Breast Cancer. N Engl J Med 2003; 349:1793-1802 [résumé]
2.2. Comment utiliser les nouvelles normes de dosage de la parathormone
Vous
l'avez sans doute noté : les références des normales
des dosages de PTH 1-84 ont changé : la limite supérieure
n'est plus de 65 pg/ml, mais de 45 voire 40 pg/ml. A interpréter
bien entendu en fonction du bilan phospho-calcique et du dosage de la
25OH D3, en respectant les conditions techniques indispensables (prélèvement
conservé à 4°C, etc...). Le travail de Souberveille
et coll. a validé ces nouvelles normes chez les patient(e)s ostéopéniques.
708 patients consécutifs ont été étudiés,
classés en 2 catégories : 360 normaux & 348 ayant une
bonne raison d'avoir une PTH augmentée. Le nombre de PTH élévées
dans le 1er groupe (4.2%) est proche de celui attendu (3%) . Dans le second,
seules 12 % des hyperparathyroïdismes prouvés ont un dosage
< 45 pg/ml.
Souberbielle JC, Cormier C, Kindermans C, Gao P, Cantor T, Forette F, Baulieu EE. Vitamin D status and redefining serum parathyroid hormone reference range in the elderly. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(7):3086-90 (résumé)
Souberbielle JC, Lawson-Body E, Hammadi B, Sarfati E, Kahan A, Cormier C. The use in clinical practice of parathyroid hormone normative values established in vitamin D-sufficient subjects. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(8):3501-4 (résumé)
Le but de cette étude est d'évaluer les effets du THS chez les femmes ménopausées ayant une polyarthrite rhumatoïde avérée. 88 femmes ont été incluses : on leur a administré calcium et vit. D3 avec ou sans THS. A deux ans, les effets du THS sont bénéfiques à la fois sur la densité osseuse (avant-bras, fémur, & rachis) et sur les indices d'évolutivité de la PR (VS, DAS 28 et même progression des lésions radiologiques).
D'Elia HF, Larsen A, Mattsson LA, Waltbrand E, Kvist G, Mellstrom D, Saxne T, Ohlsson C, Nordborg E, Carlsten H. Influence of hormone replacement therapy on disease progression and bone mineral density in rheumatoid arthritis.J Rheumatol. 2003 Jul;30(7):1456-63 (résumé)
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2.4. A ne pas manquer : le N° spécial de Noël du BMJ Où l'on apprend - étude cas-témoins néozélandaise menée d'avril 1998 à juin 1999 - que les accidents corporels et décès concernent deux fois moins souvent les voitures gris argent... Qu'attends l'Agence Européenne pour en tirer des recommandations...
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A noter égalemnt un Christmas Quiz, qui vaut bien certains Chrismas pudding (consulter le quiz)
2.5. Dernière minute : évolution de la prescription du THS aux Etats-Unis
Le but de cette étude est d'évaluer les répercussions des études récentes (HERS, et surtout WHI) sur la prescription du THS aux Etats-Unis. L'analyse concerne la période janvier 1995 - juillet 2003. Le tableau et la figure ci dessous résument les résultats principaux : la prescription diminue de 37.5% de 2001 à 2003, et cette diminution concerne surtout les associations oestro-progestatives. La prescription d'oestrogènes administrés par voie transcutanée est moins affectée.
| Prescriptions en Millions/an |
2001
|
2003
|
évolution
|
|
Prémarin® |
38,1
|
23,0
|
-
39,6%
|
|
autres oestrogènes per os |
18,7
|
14,2
|
-
24,1%
|
| Total oestrogènes seuls per os |
56,8
|
37,2
|
-
34,5%
|
|
Prempro® |
18,8
|
5,3
|
-
71,8%
|
|
autres associations |
5,2
|
5,0
|
-
3,8%
|
| Total associations per os |
24,0
|
10,3
|
-
57,1%
|
|
oestrogènes transdermiques |
7,4
|
6,1
|
-
17,6%
|
|
ovules gynécologiques |
2,8
|
3,3
|
+ 17,9%
|
| Total oestrogènes "locaux" |
10,2
|
9,4
|
-
7,8%
|
|
TOTAL |
91,0
|
56,9
|
-
37,5%
|
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