XXIème Journée scientifique du 
- PARIS 18 janvier 2008
DIABÈTE
SUCRÉ ET OSTÉOPOROSE
Georges WERYHA1,
Demba DIEDHIOU1, Louis FIORANI1, Bruno SUTTER2
1Service d'Endocrinologie, CHU de Nancy ;
2Service
de Médecine nucléaire Groupe Hopale, Berck sur Mer.
Le diabète sucré est, comme l'ostéoporose, un enjeu de santé
publique pour la première moitié du XXIème siècle.
La prévalence du diabète sucré atteint 8% de la population
adulte et augmente régulièrement. La prévalence de la maladie
ostéoporotique dans les deux sexes pose la question de l'existence d'un
lien entre les deux maladies, de sa causalité et de la mise en place d'une
prévention croisée multidisciplinaire.
Le diabète sucré
regroupe deux grandes maladies dont le déterminisme, le terrain et les
conséquences sont profondément différents. Le diabète
de type 1 est une maladie autoimmune qui touche les sujets jeunes. Il est insulinoprive,
habituellement sans surcharge métabolique. Sa longue évolution touche
toute la vie et se caractérise par l'apparition de complications dégénératives
micro et macro-angiopathiques. Le diabète de type 2 associe une surcharge
métabolique, un hyperinsulinisme et une insulino-résistance. Il
s'installe habituellement à partir de l'âge de 50 ans et glisse lentement
vers l'insulino-requérance et les complications cardiovasculaires. Son
développement est contemporain de l'installation de la maladie ostéoporotique.
Les liens entre le diabète et la maladie ostéoporotique peuvent
être abordés de 6 façons différentes : sur le plan
fondamental, les relations entre le métabolisme osseux, les facteurs de
croissance et les hormones digestives ; l'impact des diabètes de type 1
et de type 2 sur la masse osseuse ; l'impact des diabètes de type 1 et
de type 2 sur le risque fracturaire. Les effets iatrogènes osseux des médicaments
du diabète sont abordés dans une communication au cours de cette
journée.
Les
éléments fondamentaux :
La carence en insuline et en amyline
d'origine pancréatique est associée à une diminution du métabolisme
osseux. Les modèles animaux mettent en évidence une diminution de
la densité minérale osseuse moyenne qui s'installe rapidement après
induction d'un diabète expérimental. L'inhibition chronique de l'axe
somatotrope est responsable d'une baisse du taux circulant d'IGF-1. Il en résulte
une diminution de l'anabolisme osseux et une diminution de la synergie entre l'IGF-1
et les stéroïdes sexuels masculins ou féminins. Au cours du
diabète de type 2, la surcharge pondérale modifie le métabolisme
de la leptine et des autres hormones digestives. Mais, l'impact de ces altérations
physiopathologiques reste purement théorique.
Risque fracturaire
et diabète de type 1 :
Le diabète de type 1 est associé
à une augmentation significative du risque de fracture de l'extrémité
supérieure du fémur. La synthèse effectuée par M.Janghorbani
(1) reprend les résultats des 6 études cas-témoins disponibles.
L'augmentation du risque est systématique avec une hétérogénéité
non significative. Le risque relatif était égal à 8,9 par
rapport à une population témoin. L'intervalle de confiance est compris
entre 7,1 et 11,2. Ces valeurs tiennent compte de l'exclusion de l'étude
de Vestergaard (2) qui introduit une hétérogénéité
importante dans le calcul d'ensemble (RR global = 6,3[IC95%2,6-15,]).
Les
données disponibles pour les autres types de fracture sont moins cohérentes
mais montrent une augmentation du risque au niveau des sites rachidiens et appendiculaires.
Risque fracturaire et diabète de type 2 :
Le diabète
de type 2 est associé à un risque fracturaire modérément
augmenté. L'hétérogénéité des populations
et l'interférence de nombreux facteurs de confusion rendent compte des
contradictions relevées dans les études. Le risque de fracture de
l'extrémité supérieure du fémur a été
étudié par une étude cas-témoin et 11 études
de cohorte. Le risque relatif calculé par la méta-analyse est égal
à 0,8. il n'est pas significativement différent de 1 puisque l'intervalle
de confiance est compris entre 0,6 et 1 2. La suppression des 3 études
responsables de l'hétérogénéité des données
augmente significativement le risque fracturaire (RR=1,8[IC95%1,5-2,2]). La prise
en compte de l'âge, du poids et de l'activité physique comme facteurs
de confusion ne modifie que peu le résultat final (RR=2,6[IC95%1,5-4,5]).
Les études du risque fracturaire aux autres sites squelettiques sont
contradictoires. La réunion de l'ensemble des fractures à l'exclusion
des fractures de l'ESF montre dans une étude un résultat positif
(RR=1,3[IC95%1,1-1,5]). La protection liée à la surcharge pondérale
pourrait être contrebalancée par l'augmentation du risque de chutes.
Diabète
de type 1 et densité minérale osseuse:
Chez l'enfant, le
développement du peak bone mass apparaît influencé par l'apparition
d'un diabète de type 1 au cours de l'enfance. Les données sont parcellaires.
Les résultats vont de l'absence d'impact du diabète et du contrôle
glycémique à un déficit de 1,1 T-score avec un effet délétère
du mauvais équilibre métabolique.
Chez l'adulte jeune dont
le diabète évolue depuis 10 ans ou plus, la célérité
de la perte de masse osseuse est augmentée. La proportion de patients ostéopéniques
est voisine de 45% chez les diabétiques contre 30% chez les témoins.
Les ostéoporoses radiologiques sont retrouvées chez 15% des malades.
La masse osseuse basse est associée à des taux plasmatiques diminués
d'IGF-1 et des marqueurs du remodelage osseux.
Dans les formes évoluées,
les complications micro et macro-angiopathiques sont souvent citées comme
des prédicteurs d'une masse osseuse basse. La rétinopathie est associée
à une ostéopénie trois fois sur quatre alors qu'elle n'est
présente qu'une fois sur deux chez les autres diabétiques. Les complications
dégénératives sont souvent associées à une
réduction des capacités physiques qui peut rendre compte d'une partie
du déficit de masse osseuse. Certains auteurs avancent que l'insulinothérapie
intensive limite le déficit de DMO.
Diabète
de type 2 et densité minérale osseuse:
Les résultats
des études épidémiologiques sont très peu probants.
L'augmentation du risque fracturaire peut s'expliquer par l'augmentation du risque
de chutes qui touche 25% des diabétiques âgés contre 15% dans
une population de référence. Par contre, il n'existe pas de déficit
de densité osseuse dans la population diabétique de type 2. Certaines
études trouvent des valeurs supérieures. Ces résultats s'expliquent
par une corrélation très forte entre la DMO et le poids. Il est
à noter que les taux de vitamine D circulants sont bas dans la population
des diabétiques de type 2.
CONCLUSION :
Le risque ostéoporotique est clairement associé
au diabète de type 1. La vigilance du clinicien doit se manifester aux
trois âges de la vie afin d'optimiser l'acquisition du peak bone mass, de
réduire la perte de masse osseuse et de traiter l'ostéoporose au
moment de l'apparition de la fracture sentinelle, des chutes et des déficits
sensoriels. Le diabétique de type 2 a un risque fracturaire modérément
augmenté, ce qui nécessite un renforcement de la politique de prévention
habituelle de la maladie ostéoporotique.
Références :
1 - Janghorbani M, Van Dam RM, Willett WC & Hu FB 2007 Systematic review of type 1 and type 2 diabetes mellitus and risk of fracture. Am J Epidemiol 166 495-505.
2 - Hofbauer LC, Brueck CC, Singh SK & Dobnig H 2007 Osteoporosis in patients with diabetes mellitus. J Bone Miner Res 22 1317-1328.
3
- de Liefde, van der Klift M, de Laet CE, van Daele PL, Hofman A & Pols HA
2005 Bone mineral density and fracture risk in type-2 diabetes mellitus: the Rotterdam
Study. Osteoporos Int 16 1713-1720.
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mise à jour : 26 janvier 2008