XXIème Journée scientifique du 
- PARIS 18 janvier 2008
OSTÉOPOROSE
DE LA SPONDYLARTHRITE ET DES ENTÉROCOLITES
Christian ROUX
Université René Descartes, service de Rhumatologie, Hôpital
Cochin - Paris
Spondylarthrite
La spondylarthrite est la maladie du paradoxe osseux : l'ostéoporose systémique
y est précoce, et démontrée. Pourtant le problème
structural de la spondylarthrite est l'excès d'ostéoformation, et
l'apparition de syndesmophytes. Au contraire de la polyarthrite rhumatoïde,
il n'existe pas de résorption (en dehors de quelques érosions des
sacro iliaques et des coins antérieurs de certains corps vertébraux).
Les mécanismes physiopathologiques d'érosion osseuse ne peuvent
donc pas s'appliquer à l'identique au cours de la spondylarthrite. La prévalence
des fractures vertébrales est estimée à 10 %, et le risque
de telles fractures est quantifié dans 2 études transversales par
un odd-ratio de l'ordre de 8. Ces chiffres doivent être interprétés
dans le contexte de l'âge de ces patients (la quarantaine), et de l'absence
de diminution plus importante de la densité osseuse chez les patients fracturés.
La prévalence de l'ostéoporose est de l'ordre de 25 %, et les études
prospectives ont montré que seuls les patients dont la maladie est active
(traduite par une élévation persistante de la VS ou de la CRP) ont
une diminution significative de la densité osseuse. Les marqueurs du remodelage
osseux sont en faveur d'un excès de résorption. Dans ce contexte,
l'effet osseux des anti-TNFa été étudié, et se traduit
par une augmentation significative de la densité osseuse du rachis de 5
% dès la première année, et de près de 10 % la deuxième
année, et du fémur de l'ordre de 3 % sur 2 ans. Cette variation
de densité osseuse s'accompagne d'une variation de composition corporelle,
avec augmentation significative de masse grasse, et du poids (+ 3 kilos en moyenne).
Cette amélioration de la densité osseuse au cours des traitements
par anti-TNF ne s'accompagne pas d'un bénéfice structural prouvé.
En particulier, il n'existe pas de preuve aujourd'hui d'une prévention
de progression des syndesmophytes chez les patients traités, pourtant par
ailleurs parfaitement asymptomatiques, et sans syndrome inflammatoire biologique.
Ceci fait discuter le rôle du TNF dans les mécanismes de la formation
osseuse sur dickkopf qu'il régule, donc par l'intermédiaire de la
voie LRP5. D'autres mécanismes toutefois de formation osseuse ont été
démontrés sur des modèles animaux de spondylarthrite, faisant
intervenir la voie des BMP, et donc leur régulation par les SMADs. Ainsi
le paradoxe de la spondylarthrite pourra être utile à la compréhension
du mécanisme des ostéopathies.
Entérocolites
L'ostéoporose est une complication extra digestive connue des entérocolites
(maladie de Crohn, rectocolite). La prévalence de l'ostéoporose
densitométrique chez ces patients est de l'ordre de 30 à 50 %. Une
diminution significative de densité osseuse est observée chez les
malades en poussée. Une étude canadienne de plus de 6000 patients
comparés à 60000 témoins a montré une augmentation
du risque de fracture [RR = 1,41 (1,27-1,56)]. Il est possible qu'il existe une
différence entre la maladie de Crohn (au cours de laquelle il est fréquent
de faire le diagnostic d'ostéoporose dès le diagnostic), et la rectocolite,
maladie moins " systémique ", au cours de laquelle l'ostéoporose
apparaît plus tardivement.
Les causes d'ostéoporose dans ce contexte
sont multiples, au premier rang desquelles la corticothérapie bien entendu,
mais aussi la malabsorption et les troubles du transit, les éventuelles
aménorrhées lors des poussées, et la cholangite sclérosante
et ses complications métaboliques. En cas de colectomie avec anastomose
iléo-anale, ces patients jeunes qui n'ont plus de colon, mais plus de corticoïdes,
ont une densité osseuse qui tend à s'améliorer.
Le traitement
de l'ostéoporose des entérocolites se confond avec celui de l'ostéoporose
cortisonique. Dans les grands essais conduits dans cette pathologie toutefois,
les patients avec entérocolite sont peu nombreux, en raison de la crainte
des effets secondaires digestifs des bisphosphonates. Il existe des essais dédiés
positifs chez les patients sous corticoïdes, avec le risédronate et
l'alendronate, et un essai de prévention de la perte osseuse induite par
la mise en route d'une corticothérapie par le clodronate intraveineux au
cours des entérocolites.
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mise à jour : 29 janvier 2008