XXème Journée scientifique du 
- PARIS 19 janvier 2007
LE
CHOIX DU PREMIER TRAITEMENT DANS L'OSTÉOPOROSE
Christian ROUX
Université
René Descartes, service de Rhumatologie, Hôpital Cochin - Paris
L'efficacité
de plusieurs traitements anti-ostéoporotiques a été démontrée
dans des essais répondant à la méthodologie de la médecine
basée sur les preuves, utilisant le seul critère pertinent qui est
la réduction de l'incidence des fractures. Cette efficacité a permis
les décisions institutionnelles de remboursement des médicaments,
y compris avant la première fracture. Ces essais thérapeutiques
dont la durée contre placebo n'excède pas 5 ans, ne permettent pas
de répondre à des questions pratiques de durée optimale de
traitement, et de stratégie d'utilisation.
Le choix du premier traitement
va être guidé par plusieurs paramètres : le poids de la preuve
apportée dans des populations de caractéristiques correspondant
à celles de la patiente, la sévérité de la maladie
ostéoporotique, la priorité de réduction du risque fracturaire
(vertébral ou périphérique), les signes cliniques associés
(troubles climatériques, troubles digestifs…), le souhait de bénéfices
extra osseux, les contre-indications et intolérances éventuelles.
Il
existe des situations simples : le THS chez les femmes récemment ménopausées,
ostéopéniques ou ostéoporotiques non fracturées, ayant
des troubles climatériques ; le ranélate de strontium ou le risédronate
chez les femmes de plus de 80 ans ; le tériparatide en cas d'ostéoporose
sévère avec 2 fractures vertébrales, en prévoyant
d'emblée un relais par un agent anti-résorbeur après 18 mois
de traitement. Le bon sens fera proposer le raloxifène chez une femme de
moins de 70 ans à risque de fracture vertébrale, et ayant un risque
de cancer du sein, ou un bisphosphonate à administration intermittente
chez une patiente poly-médicamentée et/ou à risque thromboembolique.
Les bisphosphonates et le ranélate de strontium ont prouvé leur
efficacité à tous les stades de sévérité de
la maladie ostéoporotique. Dans les situations où les arguments
médicaux ne permettent pas de trancher, le dernier critère sera
la possibilité d'adhésion de la patiente au traitement proposé.
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mise à jour : 26 janvier 2007