XXème Journée scientifique du 
- PARIS 19 janvier 2007
VERTÉBROPLASTIE
ET CYPHOPLASTIE : RÉSULTATS CLINIQUES
Bernard CORTET
Département
universitaire de rhumatologie & EA 4032
Université de Lille II
- 59045 Lille
Vertébroplastie
La vertébroplastie percutanée consiste à injecter dans un
corps vertébral fragilisé, un ciment acrylique dans le but d'améliorer
sa résistance mécanique osseuse et de diminuer la symptomatologie
douloureuse inhérente à cette fragilité.
Elle a été
décrite pour la première fois en 1987 par Galibert et Deramont dans
le cadre de la prise en charge thérapeutique de certains angiomes vertébraux
agressifs.
Compte-tenu d'un rapport bénéfice/risque favorable,
d'autres indications ont vu le jour à savoir les métastases osseuses
et les fractures vertébrales ostéoporotiques.
En raison du cadre
dans lequel l'exposé est effectué, nous limiterons notre propos
aux indications des deux techniques au cours de l'ostéoporose.
Dans
ce domaine les études sont relativement peu nombreuses. Elles sont par
ailleurs entachées de nombreux biais méthodologiques. Bon nombre
d'études sont rétrospectives. En ce qui concerne les études
prospectives, il faut insister sur le caractère ouvert de la majorité
d'entre-elles.
En outre, on sait que les douleurs occasionnées par
une fracture vertébrale sont dans la très grande majorité
résolutives en quelques semaines et on peut donc de principe s'interroger
quant à l'intérêt d'une technique potentiellement agressive
compte tenu de cette évolution spontanément favorable ou moyennant
un traitement symptomatique.
Parmi les études méthodologiquement
les moins critiquables, citons celle de Diamond et al [1]. Dans ce travail 79
patients ont été inclus. Tous les malades avaient une fracture vertébrale
récente c'est-à-dire dont la symptomatologie douloureuse évoluait
depuis moins de six semaines. Par ailleurs les douleurs persistaient en dépit
de la prise d'antalgiques de niveau I et II. Il s'agissait cependant d'une étude
non contrôlée. 55 patients ont été traités par
vertébroplastie et 24 par le traitement conventionnel.
L'évolution
à J1 permettait d'observer dans le groupe vertébroplastie une diminution
de 53 % de la symptomatologie douloureuse et de 29 % des performances physiques.
Bien évidemment aucune modification n'a été observée
chez les patientes traitées conventionnellement. En revanche l'évolution
à moyen et long terme (J6 semaines, J6 mois et J12 mois) ne faisait pas
apparaître de différences entre les deux groupes. La même équipe
a confirmé récemment ces résultats [2] avec un suivi plus
prolongé. Cette deuxième étude a permis également
d'indiquer que la durée d'hospitalisation était réduite de
40 % après vertébroplastie comparativement aux malades traités
de façon conventionnelle.
La tolérance de la vertébroplastie
est diversement appréciée en fonction des études et l'incidence
des événements indésirables est d'autant plus faible que
la technique est réalisée par une équipe parfaitement rôdée.
Les complications sont marquées par une augmentation transitoire de la
symptomatologie douloureuse et de la fièvre. A noter que ces événements
indésirables semblent plus fréquemment rencontrés au cours
de la prise en charge des métastases osseuses que des fractures vertébrales
ostéoporotiques. Les fuites de ciment en dehors du corps vertébral
sont très fréquentes (de l'ordre de 60 %) mais fort heureusement
exceptionnellement symptomatiques. Plusieurs publications ont attiré notre
attention sur l'augmentation potentielle du risque de fracture vertébrale
à proximité de la vertèbre traitée. Il est difficile
de répondre à cette question de façon formelle compte tenu
de la méthodologie des études et dans la mesure où indépendamment
de toute vertébroplastie, la présence d'une fracture vertébrale
prévalente constitue un facteur de risque connu de survenue d'une nouvelle
fracture vertébrale. Quoi qu'il advienne, ce risque par rapport à
ce qu'il devrait être semble majoré d'environ 50 % en fonction des
auteurs [3] [4].
Cyphoplastie
La cyphoplastie a été introduite beaucoup plus récemment
dans notre arsenal thérapeutique et les données sont encore plus
limitées. Les mêmes critiques méthodologiques faites pour
la vertébroplastie peuvent être mises en avant en ce qui concerne
la cyphoplastie.
Kasperk et al [5] ont mené une étude non contrôlée
ayant inclus 105 patients dont 72 ont été traités par cyphoplastie
et 33 par un traitement symptomatique. Dans les deux groupes la symptomatologie
douloureuse évoluait depuis au moins un an mais le niveau de douleurs à
l'entrée dans l'étude n'était pas connu. A J6 mois les auteurs
ont démontré une amélioration plus importante de la douleur
dans le groupe cyphoplastie que chez les patients traités conventionnellement.
Chez ces derniers la symptomatologie douloureuse de façon assez logique,
était stable à ce délai d'évaluation. De même
le score d'activité physique évoluait plus favorablement dans le
groupe cyphoplastie que dans le groupe contrôle. Les auteurs n'ont pas constaté
de complications à court terme. Les fuites de ciment étaient moins
fréquentes comparativement à ce qui était décrit dans
la vertébroplastie (environ 10 %). La survenue d'une nouvelle fracture
vertébrale a été évaluée dans les deux groupes
et il n'y avait aucune différence pour ce paramètre. Une étude
menée par la même équipe avec un suivi plus prolongé
(12 mois) a permis de confirmer ces résultats [6].
Une étude
randomisée a été débutée récemment et
a permis de confirmer chez les patients ayant eu une fracture vertébrale
récente, l'effet antalgique de la vertébroplastie à court
terme (J1 mois) [7].
D'autre part divers travaux ont permis de mettre en évidence
après vertébroplastie, une augmentation de la hauteur de la vertèbre
traitée et par voie de conséquence une diminution de la cyphose.
Peu de données sont cependant disponibles sur le sujet. Enfin comme pour
la vertébroplastie, certaines études (mais pas toutes comme indiqué
précédemment) sont en faveur d'une augmentation du risque de fracture
au voisinage de la vertèbre traitée [8] [9].
En conclusion,
ces deux techniques malgré les limites précédemment mentionnées,
ont fait la preuve de leur intérêt pour diminuer la symptomatologie
douloureuse occasionnée par une fracture vertébrale. Le rapport
bénéfice/risque réel à moyen et surtout long terme
nécessite encore d'être apprécié. Des études
randomisées sont nécessaires pour pouvoir conclure de façon
formelle. La cyphoplastie offre par rapport à la vertébroplastie
l'avantage potentiel de restaurer une hauteur vertébrale satisfaisante
et d'améliorer la cyphose. La vertébroplastie a quand à elle
l'avantage d'un coût nettement moindre. Néanmoins la place réelle
de l'une de ces techniques par rapport à l'autre ne pourra être précisée
que par le biais d'une étude contrôlée.
RÉFÉRENCES
[1]
Diamond TH, MD, Champion B, MD, Clark WA, MD. Management of acute osteoporotic
vertebral fractures: a nonrandomized trial comparing percutaneous vertebroplasty
with conservative therapy. Am J Med 2003;114:257-265
[2]
Diamond TH, Bryant C, Lois Browne L, Clarck WA. Clinical outcomes after acute
osteoporotic vertebral fractures: a 2-year non-randomised trial comparing percutaneous
vertebroplasty with conservative therapy. Med J Aust 2006;184:113-7
[3]
Grados F, Depriester c, Cayrolle G, Hardy N, Deramond H, Fardellone P. Long-term
observations of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty.
Rheumatol 2000; 39:1410-4.
[4]
Legroux-Gerot I, Lormeau C, Boutry N, Cotten A, Duquesnoy B, Cortet B. Long-term
follow up of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty.
Clin Rheumatol 2004;23:310-7
[5]
Kasperk C, Hillmeier J, Nöldge G, Grafe IA, Da Fonseca K, Raupp D, et al.
Treatment of painful vertebral fractures by kyphoplasty in patients with primary
osteoporosis: a prospective nonrandomized controlled study. J Bone Miner Res 2005;20:604-612
[6]
Grafe IA, Da Fonseca K, Hillmeier J, Meeder PJ, Libicher M, Nöldge G, et
al. Reduction of pain and fracture incidence after kyphoplasty: 1-year outcomes
of a prospective controlled trial of patients with primary osteoporosis. Osteoporos
Int 2005;16:2005-12
[7]
Mazières B, Van Meirhaeghe J, Johnell O, Wardlaw D, Bastian L, Boonen S.
Kyphoplastie vs traitement conventionnel du tassement vertebral ostéoporotique
douloureux : resultats preliminaries de l'essai international FREE. Rev Rhum 2006;
73:1057
[8] Fribourg
D, MD, Tang C, MD, Sra P, MPH et al. Incidence of subsequent vertebral fracture
after kyphoplasty. Spine 2004;29:2270-2276
[9]
Bian J, Mudano A, Allison J, Briggs D, Cope J, Curtis J et al. Vertebroplasty/kyphoplasty
increases the risk of secondary vertebral compression fractures. J Bone Miner
Res 2006;21(Suppl. 1): S105.
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mise à jour : 26 janvier 2007