XVème
Journée scientifique du 
-
PARIS 11 janvier 2002
L'hormone
parathyroïdienne dans le traitement de l'ostéoporose.
Maurice Audran, Faculté de Médecine d'Angers
Les
effets cataboliques d'un excès continu de sécrétion
de l'hormone parathyroïdienne (PTH) sont classiques (Cormier et coll)
: accélération du remodelage osseux, stimulation des ostéoclastes,
perte osseuse corticale et, à un moindre degré, trabéculaire,
incidence accrue des fractures vertébrales et périphériques
chez les patients âgés ou à risque…
La mise en évidence il y a plus de 20 ans de l'effet anabolisant
sur l'os du fragment actif 1-34 de la PTH (PTH 1-34), lorsqu'il est administré
de façon intermittente (Reeve et coll), a conduit à poursuivre
l'étude de son mode d'action et entreprendre des essais cliniques
visant à évaluer son intérêt dans le traitement
de l'ostéoporose.
Le fragment 1-34 de la PTH a un effet anabolisant. Chez l'animal, comme
chez l'homme, il a été démontré que la PTH
1-34 administrée de façon quotidienne et intermittente,
augmente le nombre des ostéoblastes et stimule la formation osseuse.
Les mécanismes paraissent indépendants de l'action de la
PTH sur la résorption et du classique couplage entre ostéoclastes
et ostéoblastes : il s'agirait soit d'un recrutement direct accru
de précurseurs des ostéoblastes, soit d'une réduction
de l'apoptose des ostéoblastes (Jilka et coll). Le résultat
en est une augmentation de la synthèse du collagène et au
total de l'ostéoformation. (Reeve et coll).
L'administration du fragment PTH 1-34 par voie sous-cutanée augmente
la masse osseuse. On observe ainsi en histomorphométrie classique
ou par µ-CT, une augmentation du volume trabéculaire iliaque
(Dempster et coll) et en absorptiométrie des gains significatifs
de densité minérale osseuse (DMO) ; dans l'important et
récent essai multi-centrique réalisé chez plus de
1600 femmes ménopausées ostéoporotiques, la densité
lombaire s'accroît respectivement de 9 % et 13 % dans les groupes
recevant les doses quotidienne de 20µg et 40 µg de PTH 1-34
par voie sous-cutanée (Neer RM et coll). Une interrogation était
née lors des premières évaluations (Reeve et coll)
: "la PTH donne-t-elle à Jean ce qu'elle prend à Pierre
?" ; autrement dit, l'augmentation de la masse osseuse trabéculaire
observée en os iliaque ou sur les vertèbres se fait-elle
aux dépens du secteur cortical ? L'analyse du secteur cortical
par µ-CT ainsi que les mesures de DMO "corps entier" ou
au col fémoral sont rassurantes, avec un gain respectivement de
3 et 6 % au fémur dans les groupes traités chaque jour par
20 et 40 µg de PTH 1-34 (Neer et coll).
L'administration intermittente de PTH 1-34 a fait aussi la preuve qu'elle
réduit l'incidence des fractures ostéoporotiques. Après
21 mois de traitement par PTH (une supplémentation calcique et
vitaminique D étant assurée chez toutes les patientes),
l'incidence des nouvelles fractures vertébrales est de 4 % dans
le groupe PTH 1-34 40 µg/j, de 5 % dans le groupe 20 µg/j,
de 14 % dans le groupe placebo, soit une réduction du risque fracturaire
vertébral de 65 (20 µg/j) à 69 % (40 µg/j) (
Neer et coll). Parallèlement le traitement réduit de moitié
environ le risque de fracture autre que vertébrale.
L'administration intermittente de PTH 1-34 pourrait être suivie
par un traitement à visée antiostéoclastique (THS,
SERM, bisphosphonate…) ; des travaux préliminaires (Roe et coll)
démontrent en effet des gains de masse osseuse encore plus conséquents
(de l'ordre de 30 % à 24 mois en région lombaire…). Il restera
à déterminer l'avantage de telles associations dans la réduction
du risque de fracture ostéoporotique.
Les principaux effets secondaires sont une hypercalcémie, le plus
souvent modérée et transitoire, des nausées, des
céphalées, plus marqués avec 40 µg/j qu'avec
20 µg/j. La survenue de sarcomes chez des rats âgés
traités de manière prolongée avait suscité
de l'inquiétude ; à ce jour aucune complication de ce type
n'a été observé dans le suivi des patients traités.
En conclusion, les résultats des récentes études
sur la PTH 1-34 sont très prometteurs. Ils confirment l'effet anabolisant
de la molécule et prouvent son efficacité dans la réduction
du risque de fracture. Ces données conduisent donc à réfléchir
:
- àla place future du fragment PTH 1-34 dans les stratégies de traitement des ostéoporoses, qu'il s'agisse de l'ostéoporose post-ménopausique, de l'ostéoporose cortisonique ou encore de l'ostéoporose masculine,
- ainsi qu'à ses modalités d'administration : seul ou en association (simultanée ou séquentielle) avec des agents anti-ostéoclastiques...
Références
1. Cormier C et coll. Rev Rhum 2001 ; 68 : 708-714
2. Dempster DW et coll. J Bone Miner Res 2001 ; 16 : 1846-1853
3. Jilka RL et coll. J Clin Invest 1999 ; 104 : 439-446
4. Neer RM et coll. N Engl J Med 2001 ; 344 : 1434-1441
5. Reeve J et coll. Br Med J 1980 ; 28 : 1340-1344
6. Roe EB et coll. JBMR ; 1999 ; 14 (S1) : 137
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